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Gesundheit: Service public oder Markt? (Teil III)

Die Corona-Krise hat gezeigt: Das Gesundheitswesen ist systemrelevant. Man hat auch in Bern dem Gesundheitspersonal applaudiert und bessere Arbeitsbedingungen und Löhne gefordert. Dann hat man es wieder vergessen. Geschehen ist kaum etwas. – Teil 3 des Essays: Wer rodet den Dschungel ohne erkennbare Gesamtverantwortung?

Es gibt Stimmen, die befürchten, Mission und Werte der Medizin werden vom ökonomischen Denken zurückgedrängt; dieser Befund ist ernst zu nehmen. (Foto: Günter Valda)

Bernhard Pulver, Präsident des Verwaltungsrats der Insel Gruppe AG, hinterfragt die Grundannahme der Politik, das Schweizer Gesundheitswesen sei zu teuer. Er warnt, dieses métier de l’humain primär als Kostenfaktor wahrzunehmen. Pulver tut dies in der Überzeugung, die geltende Finanzierung führe dazu, «dass sich der Blickwinkel innerhalb eines Spitals hin zu einem stärkeren ökonomischen Fokus verschiebt»; dies «empfinden Mitarbeitende als ihrem Berufsbild widersprechend». Und: «Es gibt Stimmen, die befürchten, Mission und Werte der Medizin werden vom ökonomischen Denken zurückgedrängt; dieser Befund ist ernst zu nehmen.»

Ist das Gesundheitswesen tatsächlich zu teuer?

Doch nicht ausschliesslich das ökonomische Denken ist problematisch. Die Digitalisierung hat in den Spitälern zu einer weiteren Technisierung und Bürokratisierung geführt. Die Dokumentation der Leistungen absorbiert Arbeitszeit, die Pflegende und MedizinerInnen von den Kranken entfernen. Und viele Pflegende arbeiten Teilzeit, gerade auch wegen der hohen Anforderungen. Dies führt dazu, dass es Patientinnen und Patienten mit immer wieder anderen Betreuenden zu tun haben und in belasteter Lage nur schwer eine Beziehung aufbauen können.

Bei dem allem und im Grund geht es um die Frage, ob wir uns ein gutes Gesundheitswesen leisten wollen, was wir darunter verstehen und was das kosten darf. Oder ob wir ein gutes Gesundheitswesen finanzieren wollen als Verkaufsmarkt, abhängig von der Menge der Behandlungen und Eingriffe, das heisst mit falschen Anreizen. Was ist uns das Gefühl wert zu wissen, dass die Fachpersonen, die unsere Gesundheit wiederherstellen (die uns, grob ausgedrückt, «reparieren») dies unter guten Bedingungen tun können? Ist es richtig, in die Grundlage unserer Zukunft, die Bildung, zu investieren, jedoch bei unserer «Reparatur» die Finanzschraube stetig anzuziehen? Kann man vernünftigerweise das eine gegen das andere ausspielen?

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Diese Frage ist zentral. Sie verdient eine breite öffentliche Diskussion. Eine ernsthafte Debatte. Diese allerdings ist belastet durch die Fälle problematischen Verhaltens einiger Ärzte – Frauen sind nicht darunter – , die nicht genug verdienen können und ihre Einkommen auch mit unlauteren Mitteln zu maximieren versuchen. Sie nähren den Verdacht, auch im Gesundheitswesen gehe es (zu) vielen um ihre eigene Pfründe. Ob es sich um Einzelfälle handelt oder um die Spitze eines Eisbergs, ob also das ganze System infiziert ist von problematischer Gewinnsucht und falschem Handeln, ist nicht zu beurteilen. Solange aber ein böser Verdacht in dieser Richtung nicht ausgeräumt ist, erscheint es schwierig, unvoreingenommen über eine weniger am Wettbewerb orientierte Finanzierung des Gesundheitssystems zu reden. Das ist sehr schade.

In der Insel ist Bernhard Pulver daran, das Honorarsystem an den Kliniken durch ein transparentes und nicht mengenabhängiges Lohnsystem zu ersetzen.  Ich nehme ihm ab, dass er wirklich in Sorge ist um die «Seele des Spitals» (wie er 2019 in einem Interview mit dem «Bund» gesagt hat) – und damit auf der Seite all jener, die im wohlverstandenen Eigeninteresse (wir alle sind einmal Patienten) gute Arbeitsverhältnisse für die Medizin und die Pflege verlangen. Bei den guten Arbeitsverhältnissen, das mag überraschen, steht ein fairer Lohn nicht einmal zuoberst, Priorität haben gute Arbeitsbedingungen, zuvorderst genug Zeit für die Patientinnen und Patienten. Das wäre ein guter Anfang.

Was nun?

Was habe ich beim groben Erkunden der Finanzierung des Gesundheitswesens gelernt? Am wichtigsten ist vielleicht dies: Es gibt zwei Pole. Der eine Pol, jener der Menschen, die im Gesundheitswesen tätig sind: Alle wollen unter guten Arbeitsbedingungen von ihrem Einsatz leben können; einzelne wenige versuchen, ihren Gewinn zu maximieren. Der zweite Pol, jener der Politik: Man will optimale Leistungen zu einem Preis, der stetig nach unten gedrückt wird. In diesem bi-polaren System, das eigentlich ein Dschungel ohne erkennbare Gesamtverantwortung ist, prallen aufeinander die Besitzstandswahrung der darin Arbeitenden, und die Kostenoptimierung der politisch Verantwortlichen. Gegenseitiges Vertrauen weicht gegenseitigem Misstrauen. Zum Misstrauen trägt bei, dass – so wage ich zu behaupten – niemand das «System», das eben keines ist, wirklich umfassend versteht.

Mein Eindruck: Das Gebilde namens Gesundheitswesen lässt sich nicht steuern und kaum verändern. Es fehlt der archimedische Punkt, es gibt nicht den einen entscheidenden Hebel. Man müsste an vielen Punkten gleichzeitig ansetzen, auf die man sich vermutlich nicht einmal einigen könnte.

Aber bevor man – «man» sind die verantwortlichen Personen in der Politik sowie im Gesundheitswesen – verzagt oder gleichgültig und zynisch wird, liesse sich eine einfache Wahrheit wiederentdecken: Im Zentrum des Gebildes, das uns alle «reparieren» soll und kann, stehen gut ausgebildete, empathische und auch sozialkompetente Pflegende sowie Ärztinnen und Ärzte, die für ihre PatientInnen Zeit haben. Ohne sie ist alles nichts. Sie verdienen unsere Aufmerksamkeit und unseren Dank. Was sie in ihrer Arbeit unterstützt, ist richtig; was sie in ihrer Arbeit behindert, ist falsch. So verstehe ich Bernhard Pulvers Bild von der «Seele des Spitals» und weite es auf die ambulante Behandlung aus.

Und was bedeutet das jetzt für die Pflegenden? Kurzfristig leider wenig. Mittel- und langfristig kann sich so ihre Lage bedeutend verbessern: mehr Zeit, mehr Anerkennung, mehr Lohn. Und hoffentlich mehr Freude an der Arbeit und längere Betätigung im Beruf. Das nützt uns allen.