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Gesundheit: Service public oder Markt? (Teil I)

Die Corona-Krise hat gezeigt: Das Gesundheitswesen ist systemrelevant. Man hat im Frühjahr auch in Bern dem Gesundheitspersonal applaudiert und bessere Arbeitsbedingungen und Löhne gefordert. Dann hat man es wieder vergessen. Geschehen ist kaum etwas. Heute ist das Personal wieder am Limit. Muss das so bleiben? – Teil 1 des Essays: Wie funktioniert das schweizerische Gesundheitswesen überhaupt?

Wer über das Gesundheitswesen redet, redet über dessen Kosten. (Foto: Jonathan Borba)

Während des Lockdowns wurden sie als Heldinnen und Helden der Corona-Krise beklatscht: Die Pflegefachleute, die IntensivmedizinerInnen. Viele verlangten für sie spontan mehr Lohn, auch eine Volksinitiative fordert dies. Seither ist es still geworden um die Lohnerhöhung – für das Pflegepersonal so gut wie für Angehörige anderer «systemrelevanter» Berufe: Lehrpersonen, Kassenpersonal, Chauffeure und Chauffeusen usw. Wir konzentrieren uns hier auf das Pflegepersonal. Warum ist es so schwer, höhere Löhne zu bezahlen? Fehlt es am Willen, am System, am Geld? Eine Erkundung führt in die Tiefen der Finanzierung des Gesundheitssystems. Und zum Zauber- oder Teufelswort «Kostendruck durch Wettbewerb».

Die Kosten in den Griff bekommen

Seit der Einführung des neuen Krankenversicherungsgesetzes (KVG) 1996, das die Pflicht zur Grundversicherung für alle brachte, sind jeden Herbst die Prämien des kommenden Jahres ein Politikum. Sie steigen höher als der Index der Konsumentenpreise; sie fressen einen immer grösseren Teil des Haushaltseinkommens. Die Prämienverbilligungen, welche die Kantone ausrichten, um die Belastung der Versicherten im Rahmen zu halten, sind ein teures Hilfsmittel. Die Folge: Wer über das Gesundheitswesen redet, redet über dessen Kosten. Die Kosten in den Griff bekommen wollen alle. Meinen alle zu müssen. Dabei: Sind die Kosten wirklich zu hoch? Bevor wir auf die Frage eingehen, werfen wir einen Blick auf die heutige Finanzierung.

Tarife und Pauschalen

Ganz grob werden die medizinischen Leistungen eingeteilt in ambulante und stationäre. Ambulant (vom lateinischen Gehen) bedeutet, dass die Behandlung in einer Praxis oder einem Spital vorgenommen wird und die Patientinnen und Patienten zu Hause wohnen. Stationär (vom lateinischen Stillstehen) bezieht sich auf Behandlungen, bei denen mindestens eine Übernachtung im Krankenhaus nötig ist. Für ambulante Behandlungen gilt ein differenziertes Vergütungssystem, der «Tarmed», ein regelmässig überarbeiteter Tarif, der die unterschiedlichen Interessen der Ärzte aller Spezialitäten, der Pharmaindustrie, der Laboratorien und der Krankenkassen unter einen Hut bringen muss und deshalb stets umstritten ist. Dies vor allem, weil die «harten, technischen» Leistungen (Eingriffe, Untersuchungen mit kostspieligen Apparaten) höher gewichtet und besser entschädigt werden als die «weichen, allgemeineren» Leistungen (der Hausärzte, Kinderärzte, Psychiater).

Bisher ist jeder Versuch gescheitert, den überalterten Tarmed gerechter zu machen; die vorgegebene Kostenneutralität (es darf insgesamt nicht teurer werden; erhält eine Gruppe mehr, muss bei einer anderen gekürzt werden) erzwingt Kürzungen bei den einen, wenn andere mehr erhalten. Hinzu kommt, dass der Taxpunktwert bei Tarmed, der ursprünglich bei einem Franken lag, mittlerweile auf Druck der Krankenkassen im Kanton Bern auf 86 Rappen gesunken ist, den niedrigsten Wert in der ganzen Schweiz für Kantone mit Uni-Spitälern. Eine überarbeitete Version, der «Tardoc», liegt jetzt beim Bundesrat zur Genehmigung.

«Fallkosten»

Spitäler behandeln Kranke sowohl ambulant als auch stationär. Sie wenden also den Tarmed-Tarif an, einerseits. Anderseits gilt für stationäre Spitalleistungen seit 2012 ein System mit Fallkostenpauschalen (technisch heisst es «SwissDRG-System», DRG steht für  Diagnosis Related Groups). Kurz erklärt: Jeder medizinischen Diagnose (z.B. Blinddarmentzündung) ist eine Behandlung zugewiesen (z.B. operative Entfernung) und für diese gibt es je nach dem Schweregrad ein sogenanntes Kostengewicht.  Das Kostengewicht wird multipliziert mit dem Basispreis des Spitals. Der Basispreis ist überall anders, denn jedes Krankenhaus arbeitet unter anderen Bedingungen. Den Basispreis handeln die einzelnen Spitäler mit den einzelnen Krankenkassen aus; einigen sie sich nicht, bestimmt der Kanton, dessen Entscheid der Beschwerde unterliegt. Ergebnis der Multiplikation (Basispreis mal Kostengewicht der Behandlung) ist die Vergütung, also das Geld, welches das Spital für seine Leistung erhält.

Auf diese Weise werden nicht die real erbrachten Leistungen der Spitäler im Einzelfall abgegolten, sondern Durchschnittskosten für bestimmte Eingriffe, eben etwa die Entfernung des Blindarms. Nun besteht das Risiko der Rechnungsstellung der Spitäler darin, dass der «Fall» soweit aufgeblasen wird, wie es geht. Umgekehrt ist es der Anreiz der Krankenkassen, die Rechnungen der Spitäler in allem und jedem zu hinterfragen. Obwohl das SwissDRG-System auf Objektivität gestimmt ist, auf sachliche und unverzerrte Vergleichbarkeit, ist eben nicht nur Ungleiches ungleich, sondern Gleiches je nach Standpunkt nicht immer gleich. Entsprechend ist der Umgang mit dem DRG-System eine kreative Interpretation geworden; es geht ja um viel Geld. Eine neue Berufsgruppe lebt davon.

Die Inselgruppe Bern AG zum Beispiel erwirtschaftet mit Hilfe dieser Tarife jährlich rund 1 Milliarde Franken via SwissDRG (stationär) und etwa 400 Millionen via Tarmed (ambulant). Bei den ambulanten Leistungen besteht eine Unterdeckung in der Grössenordnung von 10 Prozent.

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Lesen Sie am 16. Dezember 2020 den zweiten Teil des Essays: Was bedeutet Kostendruck durch Wettbewerb im Gesundheitswesen?